사망을 보장하는 보험은 사망 원인이 상해(재해)인지 질병인지에 따라 지급되는 보험금의 크기는 차이가 난다. 보험가입률 또한 상해사망을 담보하는 보험이 질병사망보다 높다. 즉, 상해사망이 질병사망보다 가입률도 높고 지급보험금도 훨씬 많다. 사망의 원인이 명확하다면 약정한 보험금이 지급되는 것에 보험회사나 보험수익자는 모두 이의가 없다. 그러나 사망 원인이 상해인지 질병인지 명확하지 않아 주장이 첨예하게 대립될 때 보험회사는 사망의 원인이 질병임을 주장하고, 피보험자측은 상해사망이라고 맞선다.

찜질방 불가마 내 수면 중 사망한 사고의 금융감독원 분쟁조정사례다. 피보험자는 친구들과 저녁 회식자리를 갖고 술이 취한 채 찜질방에 입실했고 다음 날 아침 불가실에서 사망한 상태로 발견됐다. 경찰서 조사결과 "온도가 높은 불가마실에 오랜시간 있어 팔과 다리 피부가 까져 있는 상태로, 특별한 외상은 없다"고 했다. 이에 보험수익자는 평소 건강한 피보험자가 찜질방에서 수면 중 사망했다면 이는 상해에 해당하므로 상해사망보험금 지급을 주장했고, 보험회사는 정확한 사망원인을 알 수 없어 약관에서 보상하는 사고에 해당하는지 불명확 하며 이에 대한 입증 책임은 신청인측에 있다면서 보험금의 지급을 거절했다.

위원회는 고온의 밀폐 공간에서 질식 사고가 발생 했다면 피보험자가 예견하지 아니했거나 예견하지 못한 것일 뿐 아니라 자발적인 의사에 의한 것도 아니므로 이는 약관상 '급격성'과 '우연성'을 각각 충족한 것으로 볼 수 있고, 피보험자가 '술을 마신 채 74도의 뜨거운 불가마실에 들어가 찜질하며 잠을 자다 높은 온도에 의해 질식 사망한 것'이라는 추정 했다. 이외에도 피보험자에게 평소 사망에 이를 만한 질병이나 체질적 요인이 있었다고 단정할 수 있는 증빙도 없으므로 '외래성'도 충족돼 불가마실 내 사망이 약관에서 정한 상해에 해당한다. 일반 경험칙상 사고의 개연성이 충분히 존재하면 원인과 결과 사이에 사회적·법적 인과관계가 인정된다. 수사기록에 따르면 "술을 마신 채 74도의 뜨거운 불가마실에 들어가 찜질을 하며 잠을 자다 높은 온도에 의해 질식 사망한 것"으로 추정하고 있는 점, 음주 후 불가마에 방치될 경우 혈관의 과도한 확장에 의한 저혈압·부정맥 및 그로 인한 급사의 위험성이 증가해 심혈관질환이 없는 사람의 경우에도 급사 가능성이 있다는 사정 등을 고려할 때 사인의 규명이 안된 이유만으로 상해와 사망사이의 인과관계를 부인하기 어렵다고 판단해 상해사망보험금을 지급하라는 결정을 내렸다.

이 사례는 일률적으로 적용할 수는 없으며 각 사안마다 개별적인 사정을 고려해야 한다. 사고와 사망이 보는 관점에 따라 분쟁의 여지가 있다면 보험회사와 마찰은 불가피 하다. 다툼이 있는 사안일수록 사고의 구체적인 내용을 면밀히 검토하고, 유사사례들을 꼼꼼히 분석해 보험소비자의 마땅한 권리를 찾아야 한다.