사례 1> OO보험회사 소속 지점장은 치과에서 상담 업무를 하는 상담실장 A씨(OO치과), B씨(◇◇치과)를 보험설계사로 위촉해 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모했다. 보험설계사 겸 상담실장 A, B씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 꾸며 보험 가입을 유도한 후 면책기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 하고 환자 10명이 보험금 1300만원을 편취하도록 방조했다.
사례 2> 환자 C씨는 치조골 이식술 없이 임플란트만 시행하면서 치아 발치 후 ‘치조골 이식술함’이라는 허위 내용의 진단서를 ○○치과로부터 발급 받아 12회에 걸쳐 수술보험금 1200만원을 수령했다. 해당 치과 관계자 2명(원장, 상담실장)은 환자C씨 등 27명의 환자에게 상기 허위의 진료기록부 및 진단서를 발급해 환자들이 102회에 걸쳐 1억1359만원의 보험금을 편취하도록 방조했다.
사례 3> 환자 D씨 등 4명은 특정일에 2개 이상 치아에 대해 치조골 이식을 동반한 임플란트 수술을 받았음에도 여러 날에 걸쳐 치조골 이식술을 받았다는 허위 진단서를 ○○치과로부터 발급받아 11회에 걸쳐 수술보험금 2100만원을 수령했다. 치과 관계자(원장, 상담실장)는 상기 환자들에게 허위의 진료기록부 및 허위의 진단서를 작성·발급해 환자의 보험금 편취를 방조했다.
사례 4> 환자 E씨는 보험금 청구를 위해 초등학교 동창인 ○○치과 사무장 F씨에게 진료기록부 진료 날짜를 보장개시일 이후로 변경해 줄 것을 요청했다. 사무장 F씨는 7회에 거쳐 진료 날짜를 수정(실제 진료 날짜를 수정테이프로 지우고 보험가입일로부터 90일 이후의 날짜로 수정)하고 허위의 진료기록부를 발급헤 환자 E씨의 보험금 1002만원 편취(미수)를 방조했다.
위 사례는 임플란트 등 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험 사기에 연루된 사례를 보여주고 있다. 고령화 및 의료기술 발달 등으로 치과 치료가 보편화되면서 치과 시술 환자가 크게 증가하고 있고, 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 보험사기도 늘어나는 추세이다. 최근에는 보험설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집, 보험사기에 가담시키고 있어 치아보험과 관련한 주의가 필요하다. 이에 따라 보험사기 예방을 위해 금융감독원에서 안내하는 소비자 유의사항에 대해 알아보자.
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첫째, 치아보험 가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다.
둘째, 임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안 된다. 시행하지도 않은 수술보험금을 허위로 청구하는 것은 보험사기이다.
셋째, 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 수술을 시행한 것처럼 바꾸어 보험금을 과다 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다.
넷째, 허위의 진료기록부는 요구하거나, 작성해서도 안 된다.
레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이루어져 “이 정도는 괜찮겠지?”, “남들도 다 한다는데...”라는 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급 받으려고 하나, 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루돼 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의해야 한다.
