치아보험 가입 주의하세요

금감원 Q&=금융감독원 광주전남지원·1332

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평소 치과치료 비용에 부담을 느끼던 직장인 A씨는 별도의 진단없이 전화로 간편하게 가입할 수 있는 치아보험을 가입했다. 가입 후 80일 지난 시점에 충치를 발견하고 치아를 금속 등 재료로 덧씌우는 크라운 치료를 받았다. A씨는 보험사에 치료비를 청구했으나 면책기간에 해당된다는 이유로 보험금을 한 푼도 받지 못했다.

지난 2017년 1월1일 치아보험에 가입한 대학원생 B씨는 치과치료 보장개시일 이후인 2019년 1월15일 잇몸질환으로 어금니에 브릿지 치료(건강한 양쪽 치아를 다리처럼 연결해 치아가 빠진 자리에 의치를 끼우는 치료)를 받고 보험금을 지급 받은 바 있다. 그러나 치료 후 6개월이 지난 2019년 7월30일 치료받은 어금니 치아보철물에 문제가 생겨 다시 수리를 받았다. 보험금을 청구했으나 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체치료를 하는 경우 보장받을 수 없다는 보험사의 답변을 들었다. 치아보험에 가입할 경우 보장 대상과 기준 등 유의할 점은 무엇일까.

치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품으로 전화로도 가입할 수 있다. 그러나 질병으로 인한 치료에 대해서는 보험가입자의 역선택을 예방하기 위해 면책기간과 일정 비율의 보험금만 지급하는 감액기간이 있다는 점을 주의해야 한다. 예를 들어, 올해 1월1일 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대해 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입한 경우 올해 6월28일(면책기간)까지 치료받은 치아에 대해 보험금을 지급받을 수 없다. 내년 12월31일(감액기간)까지 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만 보장해준다. 2022년부터 100%를 지급받을 수 있다. 이러한 기간 설정은 보험가입 전 이미 치아질환이 발병한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치다.

보험가입 전 약관상 보장하지 않는 경우를 반드시 확인할 필요가 있다. 상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험도 있으니 주의가 요구된다. 사랑니 치료, 치열교정 준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료에 대해 보험금을 지급하지 않는다고 약관에 명시하는 경우가 있다. 만약 하나의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합치료를 받았다면 보험금이 가장 큰 한 개 항목에 대해서만 보험 혜택을 받을 수 있다.

치아보험은 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용하는 경우가 있으므로 보험에 가입하기 전 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해하고 가입해야 향후 보험금 청구 관련 보험회사와의 다툼을 최소화할 수 있다.

박간재 기자 kanjae.park@jnilbo.com